空勤总队直升机小港机场坠地事件　运安会：正驾驶对完整操作程序认知不足

2020年4月7日下午约15时30分左右，高雄小港机场惊传内政部空中勤务总队1架AS-365型海豚直升机（编号NA-103）在进行训练时，疑受侧风影响坠地，机身侧躺于跑道上的飞安意外，所幸机上5名机组员皆无大碍。（图／翻摄爆料公社蔡存仁贴文）

去（2020）年4月7日下午约15时30分左右，高雄小港机场惊传内政部空中勤务总队1架AS-365型海豚直升机（编号NA-103）在进行训练时，疑受侧风影响坠地，机身侧躺于跑道上的飞安意外，所幸机上5名机组员皆无大碍。事隔近1年，国家运输安全调查委员会（简称运安会）今（26）日发布飞航事故调查报告，报告提及，正驾驶对直升机尾旋翼失效之特性及完整操作程序认知不足，恐是该起意外事件的主因之一。

运安会表示，2020年4月7日，空勤总队一架AS-365 N2型直升机，编号NA-103，约于1405时自高雄机场起飞，由副驾驶坐于右座担任操控驾驶员，由具备飞航教师资格之正驾驶坐于左座担任监控驾驶员，至六龟空域执行常年训练课目。该机约1425时到达目的地空域，于高度4,000呎及1,000呎间执行课目。约于1501时，事故机完成空域训练返场。

运安会指出当天约15时16分时，飞航组员与高雄塔台构联，请求于本场执行仿真调速器失效及尾旋翼失效操作，获塔台同意，塔台并告知当时系使用09跑道、风向为290、风速为9浬/时。该机于进场时执行仿真尾旋翼失效程序时，机上载有正驾驶、副驾驶、机工长各1名，共勤人员2名，共计5名。该机约1530时进入跑道后、于低空、低速状态下右偏失控，主旋翼触地，左倾翻覆停止于跑道上，主旋翼撞毁，航机受损，人员未受伤。

运安会表示，依据中华民国运输事故调查法并参考国际民航公约第13号附约（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相关内容，该会为负责该次飞航事故调查之独立机关。受邀参与该次调查之机关（构）包括空勤总队及空中客车公司驻台代表。调查报告于2021年1月8日经运安会第21次委员会议审议通过。

运安会指出，该起直升机事故“与可能肇因有关之调查发现”：

该事故机正驾驶对尾旋翼失效之特性及完整操作程序认知不足，于执行尾旋翼失效操作时，未遵守操作程序且未把握操作要领，于执行课目过程中未将双脚置于方向操控舵板上，致使执行该课目航机右偏时，于失去水平状态下，未能实时改正，造成主旋翼打击道面而失控坠毁。

运安会表示，该起事故“与风险有关之调查发现”如下：

1.事故机正驾驶未对执行该课目前所获之信息，进行必要之评估及准备，显示正驾驶对执行本课目应有之状况警觉不足。

2.事故机正驾驶系依规定执行每日任务提示及飞行前分组提示，但未提报及讨论于返场过程中预计执行尾旋翼失效之紧急程序训练，亦未详细提示执行训练课目之细节，且空勤总队未律定执行训练课目之详细提示程序，可能影响训练效益及飞航安全。

3.空勤总队对飞航组员训练及考核之内容未臻完善，对相关考核结果及讲评无追踪改善机制，且未定义相关紧急程序之训练周期，影响整体训练之效益。

4.空勤总队未能持续落实现行以实务为导向之CRM训练，影响CRM训练成效。

5.针对仿真机训练，空勤总队未订立一训练、考核之标准及机制，以控制训练品质。

6..空勤总队有关安全管理之风险评估作为、查核机制有不一致之现象，可能影响训练及任务执行之安全。

因应该起直升机事故，运安会则对“内政部”提出之“安全改善建议”为：

检视及考量创建空勤总队完整之安全监理机制，以促进飞航安全。

因应该起直升机事故，运安会对“内政部空中勤务总队”提出之“安全改善建议”为：

1.加强飞航组员对尾旋翼失效之特性了解、检视相关训练程序之完整性，并遵守相关操作程序及规定。

2.律定执行训练课目之详细提示程序，以利飞航组员遵循。

3.检视飞航组员训练及考核机制（含仿真机训练）之完整性，订定明确之紧急程序训练周期，以落实训练之成效。

4.考量及规划于疫情严峻期间，机组人员无法至马来西亚进行仿真机训练之替代方案。

5.落实以实务为导向之CRM训练，以持续精进CRM之训练。

6.检视安全管理之风险评估作为及查核机制之完整性，以促进飞航安全。